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SEGURADO
 DDD: FONE:
CEP
E-MAIL
  
VEÍCULO
 MODELO DO VEÍCULO
ANO
 - MODELO
COMBUSTÍVEL
 GASOLINA / ÁLCOOL / DIESEL / FLEX (ALC-GASOLINA)
POSSUI KIT GNV?
SIM / NÃO
TIPO DE SEGURO
SEGURO NOVO / RENOVAÇÃO
BÔNUS ATUAL
(Classe de Bônus antes do vencimento da apólice)
QUANDO VENCE SUA APÓLICE ATUAL?
/ /
SEGURADORA ANTERIOR
 

* Os dados abaixo são de suma importância para a redução do custo de seu seguro,
responda com o máximo de clareza possivel.
CONDUTOR PRINCIPAL
É CASADO ?
 SIM NÃO
DATA DE NASCIMENTO
 / /
SEXO
 MASCULINO FEMININO
SEGUNDO CONDUTOR
DATA DE NASCIMENTO
 / /
SEXO
 MASCULINO FEMININO

GARAGEM DE DIA
SIM NÃO  
GARAGEM À NOITE
SIM NÃO
PROFISSÃO
MORA EM:
Condomínio Fechado / Casa / Apartamento

  CIDADE ONDE O VEÍCULO TRAFÉGA 85% DO TEMPO DE SUA CIRCULAÇÃO

  UTILIZAÇÃO DO VEICULO:
  O veículo é utilizado a serviço dois ou mais dias da semana                           Uso exclusivo para Finais de Semana/Feriado/Férias                            Ida/Volta: Escola, Trabalho, Shopping, Academia, Supermercado, Etc.

POSSUI DISPOSITIVOS ANTI-FURTO ?
 SIM NÃO            Qual:

EXISTEM PESSOAS RESIDENTES ENTRE 18 E 24 ANOS QUE DIRIGEM O VEICULO ? SIM NÃO  

  Escreva suas sugestões ou comentários no espaço abaixo:    
 

OBS: AS COTAÇÕES SERÃO RESPONDIDAS DENTRO DO HORÁRIO COMERCIAL
DE SEGUNDA A SEXTA, DAS 8h às 18hs